(नियम ५ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)
पक्राउ पूर्जीको ढाँचा
पक्राउ पूर्जी

श्री ….(युनिट)……….का कम्प्युटर नं. …… दर्जा…. नाम थर …. …………..

…………………. कसूरको अनुसन्धानको सिलसिलामा तपाईँलाई सैनिक हिरासतमा राखी अनुसन्धान तथा तहकिकात गर्नु पर्ने भएकोले यो पक्राउ पूर्जी दिइएको छ ।

……………………..
दस्तखत
मितिः–